| Solicitud de cambio de Domicilio |
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A |
Cambio de Domicilio |
Solictud nuevo Ejemplar |
Rectificación |
Reservado R.N.P |
Reposición |
Numero de Documento |
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| Numero de Boleta Remunerada |
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B |
Apellidos |
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Nombres |
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| DATOS DE NACIMIENTO |
Provincia/Nacion |
Lugar |
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Partido o Departamento |
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C |
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| D |
SOLICITUD DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD |
IMPRESION DIGITO PULGR IZQUIERDO |
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IMPRESION DIGITO PULGR IZQUIERDO |
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Solicitud de Ejemplar de D.N.I. Nº |
Ejemplar Otorgado Nº |
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| FIRMA JEFE DE OF. SECC. |
FIRMA DEL SOLICITANTE |
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| E |
RESERVADO R.N.P. |
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F |
CAPACIDAD EDICACIONAL |
No lee ni escribe |
1 |
Secundario completo |
5 |
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9 |
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Primario completo |
2 |
Terciario completo |
6 |
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Primario completo |
3 |
Terciario completo |
7 |
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FIRMA DEL SOLICITANTE |
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| G |
REPOSICION |
Datos a Reponer |
Reposición |
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| H |
RECTIFICACIÓN |
Datos a Rectificar |
Rectificación |
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| Señor Secretario Electoral de Provincia |
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| Informo al Señor Secretario que con fecha |
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| se otorgó al D.N.I. con las siguientes rectificaciones, coincidiendo las huellas dactiloscópicas |
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Sello y Firma del Jefe |
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